ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP

Bệnh cường giáp xảy ra ở 1,3% dân số. Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh cường giáp là bệnh Graves (Basedow), sau đó là bướu giáp đa nhân độc  (TMNG) và các nốt tuyến giáp tự động (AFTN). Sự xuất hiện của các nốt tuyến giáp tự động hoặc TMNG với bệnh Graves, được gọi là hội chứng Marine-Lenhart hoặc Graves thể nốt. Đây là một biểu hiện hiếm gặp của cường giáp xảy ra trong khoảng 1 - 2,7% các trường hợp bệnh Graves. Điều trị tiêu chuẩn cho TMNG và AFTN là phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng iốt phóng xạ (131I). Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bệnh nhân không quan tâm đến phẫu thuật cũng có sự hấp thụ iốt phóng xạ thấp, có thể xem xét điều trị nội khoa thay thế. Sau đây là một số phương pháp điều trị của bướu giáp đa nhân độc, các nốt tuyến giáp độc và hội chứng Marine-Lenhart không phẫu thuật. lựa chọn phẫu thuật đề cập trong bài "lựa chọn điều trị hội chứng cường giáp theo ATA 2016" trong website: khamtuyengiap.com.

Vai trò của Iốt phóng xạ I-131

Kể từ khi phát hiện ra phóng xạ nhân tạo vào năm 1934, ngày càng có nhiều mối quan tâm về các ứng dụng tiềm năng của đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Liên quan đến tuyến giáp, I-128 là đồng vị đầu tiên được sử dụng để đánh giá sự hấp thu của tuyến giáp ở thỏ, nhưng với thời gian bán hủy chỉ trong 25 phút, việc sử dụng nó không thực tế. Vào cuối những năm 1930, các đồng vị phóng xạ I-130, I-126 và I-131 đã được sử dụng để nghiên cứu sự hấp thu và chuyển hóa iốt của tuyến giáp bằng cách sử dụng bộ đếm Geiger. Năm 1941,I-131 được sử dụng lần đầu tiên để điều trị bệnh cường giáp ở người. Hiện nay, I-131 được sử dụng rộng rãi để điều trị cường giáp; nó là một hạt nhân phóng xạ được mô tuyến giáp hấp thụ và nó chủ yếu phát thải β, do đó gây chết tế bào. Nó có chu kỳ bán rã khoảng 8 ngày.

Hiệu quả

Mục tiêu lý tưởng của trị liệu bằng iốt phóng xạ (RAI) là đạt được hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy giáp có thể gặp phải sau khi điều trị bằng RAI. Tỷ lệ chữa khỏi được xác định là dẫn đến tình trạng suy giáp hoặc suy giáp sau một liều RAI khác nhau giữa các nghiên cứu. Nó nằm trong khoảng từ 60 đến 93% cho TMNG  và từ 71 đến 97% cho AFTN . Bệnh cường giáp được điều trị khỏi trung bình là 5,4 tháng. RAI cũng an toàn và hiệu quả ở người cao tuổi, với tỷ lệ chữa khỏi được báo cáo là 80% cho TMNG và 86% cho AFTN sau 12 tháng. Sau RAI thường có sự giảm kích thước của bướu cổ hoặc của nốt độc. Trong TMNG, tuyến giảm 43% về thể tích sau 24 tháng. Đối với AFTN, nốt tuyến giáp giảm kích thước 35% sau 3 tháng và giảm 45% sau 24 tháng. Lý tưởng nhất là chữa khỏi hội chứng cường giáp bằng một liều RAI . Tuy nhiên, nếu có tình trạng cường giáp kéo dài 6 tháng sau RAI  hoặc tái phát hội chứng cường giáp, có thể dùng liều thứ hai. Đôi khi có thể mất đến 24 tháng để hội chứng cường giáp có thể giải quyết hoàn toàn sau RAI; do đó, việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp (ATDs) có thể được xem xét với việc theo dõi định kỳ các xét nghiệm tuyến giáp để đánh giá điều trị. Trong trường hợp cường giáp kháng trị, tái phát nặng, phẫu thuật nên được xem xét, cụ thể là cắt thùy tuyến giáp cho AFTN hoặc cắt tuyến giáp gần như toàn bộ / toàn bộ cho TMNG. Điều trị bằng RAI cũng được chỉ định cho những bệnh nhân hiếm gặp mắc TMNG hoặc AFTN mà thất bại trong điều trị phẫu thuật (<1%) và do đó vẫn bị cường giáp

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của I-131

Một số yếu tố lâm sàng và xét nghiệm được cho là ảnh hưởng đến đáp ứng với liệu pháp RAI như kích thước bướu cổ, giới tính, tuổi chẩn đoán bệnh độc giáp trạng, giá trị TSH và điều trị bằng thuốc kháng giáp trước đó. Trong số các yếu tố này, giới tính và tuổi tại thời điểm chẩn đoán không liên quan rõ ràng với đáp ứng trị liệu RAI trong các nghiên cứu quan sát. Tuy nhiên, bướu cổ lớn hơn có liên quan đến tỷ lệ chữa khỏi thấp hơn. Bệnh nhân có giá trị TSH thấp nhưng có thể phát hiện được có tỷ lệ chữa khỏi và suy giáp cao hơn so với những bệnh nhân có giá trị TSH không phát hiện được trước RAI. Hiệu quả tiềm năng của điều trị bằng thuốc kháng giáp trước đó và đáp ứng với liệu pháp RAI sẽ được thảo luận sau.

 Liều lượng và cách thức điều trị

Mặc dù RAI đã được sử dụng để điều trị cường giáp từ những năm 1940, vẫn còn nhiều tranh cãi về liều lượng hoặc cách thức điều trị thích hợp được sử dụng để chữa bệnh cường giáp trong khi tránh suy giáp vĩnh viễn. Liều lượng và cách thức điều trị sử dụng cho RAI thường phụ thuộc vào tình trạng bệnh, nhưng nói chung, điều trị bằng RAI có thể được đưa ra dưới dạng (1) một liều cố định tiêu chuẩn hoặc (2) dưới dạng liều tính toán dựa trên kích thước nốt (đối với AFTN) hoặc kích thước tuyến ( cho TMNG) đã điều chỉnh dựa trên sự hấp thu RAI. Các liều cố định có thể được điều trị cho mọi bệnh nhân hoặc điều chỉnh theo kích thước tuyến giáp. Liều cố định thông thường là I-131 trong khoảng từ 10 đến 30 mCi. Đối với bướu tuyến và TMNG độc, liều cố định cao hơn (20-30 mCi) có liên quan đến tỷ lệ chữa khỏi cao hơn và tỷ lệ suy giáp cao hơn so với liều thấp hơn (khoảng 10 mCi). Trong một nghiên cứu so sánh 2 liều RAI, suy giáp xảy ra ở 26% bệnh nhân dùng RAI liều cao hơn so với 11% những người dùng liều thấp hơn. Các liều RAI được tính toán được đưa ra với mục tiêu kiểm soát cường giáp và giảm thiểu suy giáp. Đối với AFTN lớn hoặc bướu giáp lớn hơn (đối với TMNG) đòi hỏi hoạt độ  RAI cao hơn và sự hấp thu RAI cao hơn, có nghĩa là mô sẽ sử dụng iốt nhiều hơn, sẽ yêu cầu liều RAI thấp hơn để đạt được hiệu quả. Do đó, liều RAI dùng có thể được tính như sau:

 Hoạt động (Ci hoặc MBq) = W*C/U24

Trong đó: W: trọng lượng tuyến giáp tính bằng gram

C: liều phóng xạ cho 1 gram tuyến giáp 0,09 – 0,2 mCi/g

U24: độ tập trung I-131 tại tuyến giáp tại thời điểm 24 giờ

Trọng lượng tuyến giáp tính bằng gam có thể được ước tính bằng cách sờ nắn, bằng siêu âm hoặc bằng hình ảnh hạt nhân; trong thực tế hai phương pháp đầu tiên được sử dụng phổ biến nhất. Liều phóng xạ cho mô tuyến giáp được biểu thị bằng hoạt độ mong muốn trên mỗi gram mô (μCi / g hoặc MBq / g), nó dao động trong các nghiên cứu trong khoảng từ 90  -  200 Ci / g hoặc 3,33 - 7,4 MBq / g. Một hoạt độ của I-131 từ 150 đến200 Ci thường được khuyến cáo. Một số nghiên cứu đã báo cáo kết quả của RAI được đưa ra dưới dạng liều cố định hoặc liều tính toán trong bệnh cường giáp; tuy nhiên, có ít các thử nghiệm trực tiếp so sánh cả hai phương pháp. Một nghiên cứu so sánh các phác đồ khác nhau của trị liệu RAI trong bướu tuyến độc cho thấy tỷ lệ chữa khỏi cao hơn trong phác đồ liều cao được tính toán so với phác đồ liều thấp, liều cao cố định hoặc liều thấp cố định. Đồng thời, tỷ lệ suy giáp cao hơn ở nhóm dùng liều cao cố định  so với nhóm dùng liều thấp. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh liều cố định hoặc liều ước tính, dựa trên kích thước tuyến giáp, với liều tính toán ở bệnh nhân cường giáp cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong việc chữa bệnh cường giáp giữa hai phương pháp trong các bệnh nhân bị bệnh Graves, TMNG và AFTN.

Điều trị trước với thuốc kháng giáp tổng hợp

Các thuốc kháng giáp tổng hợp (ATDs), methimazole, propylthiouracil và carbimazole, ức chế sự tổng hợp hormone tuyến giáp mới từ tuyến giáp, do đó kiểm soát bệnh cường giáp của TMNG, AFTN hoặc bệnh Graves. Trong trường hợp TMNG và adenoma độc, chúng thường được sử dụng trước khi điều trị bằng RAI. Về lý thuyết, liệu pháp RAI có thể làm trầm trọng thêm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh độc giáp trạng; do đó, việc sử dụng ATD làm cạn kiệt các hormone tuyến giáp và có khả năng cải thiện hoặc ngăn chặn tình trạng cường giáp do trị liệu RAI gây ra. Lợi ích của phương pháp này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng  và việc sử dụng ATD trong trước RAI còn gây tranh cãi với một số người ủng hộ việc sử dụng ATD do thiếu bằng chứng về lợi ích. Tuy nhiên, một số nơi sử dụng chúng thường xuyên trước khi sử dụng RAI. Người ta cho rằng liệu pháp RAI làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh độc giáp trạng thông qua việc gây ra viêm tuyến giáp do bức xạ. Trong một nghiên cứu trên 34 bệnh nhân mắc bệnh cường giáp (11 người mắc TMNG, 2 người mắc AFTN và 21 người mắc bệnh Graves) đã không nhận được ATDs, tất cả các bệnh nhân mắc TMNG đều tăng hormone tuyến giáp sau RAI so với chỉ 29% những người mắc bệnh Bệnh Graves. Tuy nhiên, không có triệu chứng xấu nào của bệnh độc giáp trạng. Đã có những báo cáo về cơn bão giáp và cường giáp nghiêm trọng sau RAI . Khi xem xét điều trị trước với ATDs, ba yếu tố chính cần được giải quyết: (1) mức độ nghiêm trọng của bệnh cường giáp; (2) các bệnh đi kèm của bệnh nhân như bệnh tim mạch, rối loạn nhịp tim, tuổi bệnh nhân và sức khỏe tổng thể; và (3) nguy cơ giảm hiệu quả của RAI ở bệnh nhân dùng ATDs. Bệnh nhân bị cường giáp nặng, bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có nguy cơ cao bị biến chứng do làm trầm trọng thêm tình trạng cường giáp. Do đó, đây là những bệnh nhân trong đó tiền điều trị với ATD nên được xem xét. Nếu ATD được tiếp tục tại thời điểm RAI, có bằng chứng rõ ràng rằng tỷ lệ chữa khỏi trong TMNG và AFTN thấp hơn đáng kể so với khi không có ATD. Tuy nhiên, liệu ATD có làm giảm hiệu quả của I-131 hay không nếu chúng bị dừng vài ngày trước khi điều trị còn gây tranh cãi. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về tác dụng của ATD đối với RAI cho thấy việc sử dụng ATD bổ trợ có liên quan đến tỷ lệ thất bại RAI cao hơn so với không có ATD . Tuy nhiên, chỉ có 5/14 nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân mắc TMNG hoặc AFTN, và 5 trong số các nghiên cứu được đưa ra đã đưa ra ATD đồng thời với RAI. Thực hành phổ biến nhất là ngừng sử dụng ATD trước RAI và khoảng thời gian giữa ngừng điều trị ATD và RAI khác nhau giữa các nghiên cứu trong khoảng từ 2 đến 7 ngày. Nếu carbimazole bị dừng 3 ngày trước RAI, tỷ lệ chữa khỏi tương tự như khi không có ATD. Nếu ATD được đưa ra trước RAI, nên sử dụng methimazole hoặc carbimazole thay vì propylthiouracil (PTU) có nguy cơ rối loạn chức năng gan cao hơn. Nên ngừng sử dụng ATD 3 ngày7 trước RAI  và dùng lại 7 ngày sau nếu có lo ngại về rủi ro liên quan đến sự gia tăng tạm thời của các hormone tuyến giáp. Nên giảm dần liều ATD với mục tiêu ngừng sử dụng 1 tháng sau RAI.

RhTSH có nên được sử dụng để tăng cường hấp thu I-131 và hiệu quả?

TSH tái tổ hợp của con người (rhTSH) thường được sử dụng với liệu pháp cắt bỏ RAI sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp đối với ung thư tuyến giáp. Trong trường hợp của TMNG, việc sử dụng rhTSH đã được xem xét trong trường hợp hấp thu RAI thấp để tăng sự hấp thu và có khả năng làm tăng hiệu quả của RAI và liều hấp thụ của tuyến giáp.

 Nguy cơ mắc bệnh suy giáp

Nguy cơ mắc bệnh suy giáp vẫn tồn tại nhiều năm sau khi điều trị bằng 131I. Tỷ lệ suy giáp cận lâm sàng hoặc suy giáp quá mức cao tới 72% đã được báo cáo 8 năm sau RAI. Liều cao hơn của RAI có nhiều khả năng gây suy giáp. Đối với TMNG, tỷ lệ suy giáp 5 năm sau khi điều trị là từ 7% đến 14% đối với liều RAI thấp hơn và cao hơn, tương ứng. Tỷ lệ suy giáp trung bình là 2,7% / năm với 64% bệnh nhân bị suy giáp 24 năm sau RAI. Đối với các nốt tuyến giáp hoạt động tự chủ, tỷ lệ suy giáp là từ 7% đến 55% khi dùng liều RAI thấp hơn và cao hơn, tương ứng, và tỷ lệ tích lũy của suy giáp là 7% sau 1 năm, 28% tại 5 năm, và lên tới 60% sau 20 năm. Bên cạnh liều RAI được dùng, các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến tỷ lệ suy giáp cao hơn bao gồm sự hiện diện của kháng thể tuyến giáp, tuyến giáp nhỏ hơn hoặc không sờ thấy và sử dụng ATD trước 131I. Để ngăn ngừa suy giáp, ATD kết hợp với hormone tuyến giáp đã được sử dụng ở 149 bệnh nhân, với tỷ lệ suy giáp quá mức được báo cáo là 3,3%, 6,8 năm sau RAI. Ý tưởng của phương pháp này là trước tiên kiểm soát bệnh cường giáp bằng ATD và sau đó cung cấp đủ hormone tuyến giáp để ức chế TSH để tránh sự hấp thu RAI của mô tuyến giáp bình thường. Cách tiếp cận này đã không được xác nhận và do đó không được khuyến khích. Do nguy cơ suy giáp sau RAI trong TMNG và AFTN là rất đáng kể, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được theo dõi định kỳ ngay cả sau khi có bằng chứng lâm sàng và sinh hóa của bệnh đái tháo đường.

 Chống chỉ định với RAI

Chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp RAI cho bệnh cường giáp do TMNG hoặc adenomas độc khi  mang thai, chẩn đoán đồng thời ung thư tuyến giáp (trong đó phẫu thuật là liệu pháp thích hợp nhất), phụ nữ lên kế hoạch mang thai trong vài tháng tới điều trị bằng RAI hoặc những người không thể tuân thủ quy trình an toàn bức xạ.

Nguy cơ của RAI

 Nguy cơ ung thư

Một hợp tác Nghiên cứu theo dõi điều trị độc giáp trạng đã theo dõi các bệnh nhân được điều trị bệnh cường giáp tại 26 trung tâm y tế ở Hoa Kỳ và Anh. Sau 6 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến giáp và bệnh bạch cầu không tăng ở những bệnh nhân được điều trị với 131I so với những bệnh nhân được điều trị bằng các phương thức khác. Theo dõi trung bình 21 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do ung thư nói chung ở những bệnh nhân được điều trị bằng 131I so với dân số nói chung.

Các nghiên cứu dựa trên dân số đã tìm thấy nguy cơ gia tăng CVD và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân cường giáp được điều trị bằng 131I khi so sánh với ước tính tử vong trong dân số nói chung. Một hạn chế lớn trong các nghiên cứu này là không có khả năng phân biệt sự đóng góp của chính phương pháp điều trị RAI với tỷ lệ tử vong gia tăng, điều này chỉ có thể được giải thích bằng cường giáp

Hội chứng Marine-Lenhart

Chẩn đoán của thực thể này thường được thực hiện bởi sự hiện diện của cường giáp, kháng thể thụ thể thyrotropin dương tính, và các nốt tuyến giáp nhìn thấy trên siêu âm và hấp thu và xạ hình tuyến giáp. Việc điều trị hội chứng Marine-Lenhart tuân theo các nguyên tắc tương tự được thảo luận. Iốt phóng xạ và phẫu thuật là phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhất. Liều RAI cần thiết để chữa bệnh thường tương tự như liều cần thiết cho TMNG hoặc AFTN, cao hơn liều cần thiết cho Graves.

 Vai trò của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

 Cơ chế hoạt động

Các hợp chất thionamide có sẵn ở Hoa Kỳ là methimazole (MMI) và propylthiouracil (PTU). Carbimazole (CBZ) là một thionamide khác có sẵn và thường được sử dụng ở một số nước châu Âu và châu Á. Các hợp chất này làm giảm cường giáp bằng cách ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp. Chúng ức chế quá trình oxy hóa từ iốt thành iốt và tổ chức iốt được xúc tác bởi thyroperoxidase, một bước cần thiết để kết hợp iốt vào thyroglobulin. Thionamides cũng ức chế sự kết hợp của iodotyrosine và làm thay đổi cấu trúc của thyroglobulin. Carbimazole được chuyển hóa thành methimazole trong huyết thanh. Propylthiouracil, nhưng không phải methimazole hoặc carbimazole, ức chế sự chuyển đổi từ T4 thành T3 trong các mô ngoài tuyến giáp.

 Hiệu quả

ATDs kiểm soát cường giáp nhưng không gây đáp ứng ở bướu giáp trạng độc. Sau 12 tháng điều trị với ATDs, 95% bệnh nhân mắc TMNG đã tái phát bệnh cường giáp khi ngừng ATD. Nếu ATD được chọn là phương pháp điều trị chính, sẽ phải điều trị suốt đời. Theo đó, phẫu thuật, iốt phóng xạ hoặc các liệu pháp cắt bỏ khác thường được ưu tiên hơn ATDs trong điều trị TMNG và AFTN (xem bài “lựa chọn điều trị cường giáp theo ATA 2016” trong khamtuyengiap.com). Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp dài hạn với methimazole trong bướu giáp trạng độc lan tỏa so với RAI cho thấy liệu pháp methimazole trong 10 năm là an toàn tổng thể. Bình giáp đã đạt được ở 93% bệnh nhân mắc MMI. Có nhiều bất thường xét nghiệm tuyến giáp khi theo dõi trong nhóm đã nhận được RAI. Tuy nhiên, có một sự mất mát số lượng lớn để theo dõi trên tất cả. Tuy nhiên, liệu pháp dài hạn với ATDs có thể được xem xét ở những người cao tuổi mắc bệnh tim hoặc các bệnh kèm theo đáng kể khác khi nguy cơ nhiễm iốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cao. Điều này đặc biệt quan trọng đối với TMNG, bởi vì các phương thức trị liệu khác sẽ được thảo luận sau, chẳng hạn như tần số vô tuyến hoặc cắt bỏ bằng nhiệt, có hiệu quả trong adenomas độc nhưng ít hơn trong TMNG

Tác dụng phụ

Phản ứng dị ứng như ngứa, phát ban, nổi mề đay và đau khớp xảy ra ở 5% số người dùng các loại thuốc này và là tác dụng phụ phổ biến nhất. Mất bạch cầu hạt, viêm đa khớp, viêm mạch và viêm gan là những tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Mất bạch cầu hạt xảy ra trong 0,2 - 0,5% với MMI, CBZ hoặc PTU. Viêm đa khớp, viêm mạch và viêm gan tối cấp thường được báo cáo với PTU hơn MMI (tần số <1%). Viêm gan tối cấp xảy ra ở 1: 10.000 người lớn dùng PTU và phổ biến hơn ở trẻ em. Rối loạn chức năng gan cũng có thể xảy ra với MMI và thường là ứ mật. Do lo ngại viêm gan đáng kể với PTU liên quan đến tử vong và ghép gan, trong hầu hết các trường hợp, MMI và CBZ là phương pháp điều trị thuốc đầu tiên cho bệnh cường giáp

 Vai trò của Liệu pháp Phá huỷ mô giáp

Một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp dạng nốt đã tiến triển về tuổi tác và có các bệnh kèm theo không phải tuyến giáp làm tăng nguy cơ can thiệp phẫu thuật. Cũng không có gì lạ khi những bệnh nhân này có những nốt tuyến giáp lớn mà không hấp thụ iốt phóng xạ dẫn đến nhu cầu sử dụng RAI liều lớn. Trên nền tảng này, sự phát triển của siêu âm trong vài thập kỷ qua đã cho phép tạo ra các thủ thuật nhắm vào các nốt tuyến giáp bằng cách cung cấp năng lượng cao hoặc các tác nhân hóa học trong mô hạch dưới hình ảnh siêu âm trực tiếp. Khu vực sử dụng chính cho các thủ thuật này là các nốt tuyến giáp lành tính, không độc. Tuy nhiên, các thủ thuật này cũng đã được sử dụng ở những bệnh nhân có các nốt độc mà đối với các vấn đề văn hóa hoặc phi y học khác đã từ chối phẫu thuật hoặc RAI. Trong hầu hết tất cả các nghiên cứu, các nốt nhắm mục tiêu là các nốt lớn, nhiều nốt có triệu chứng chèn ép hoặc có nguy cơ tạo ra các triệu chứng như vậy. Các thủ thuật dựa trên siêu âm nhắm vào các nốt tuyến giáp là cắt bỏ bằng tần số vô tuyến (RFA), cắt đốt bằng laser qua da (PLA) và tiêm ethanol qua da (PEI). (Bảng) tóm tắt các tình huống lâm sàng trong đó các can thiệp được mô tả ở đây có thể được xem xét.

Cắt bỏ bằng sóng vô tuyến

Cắt bỏ bằng tần số vô tuyến hoặc cắt bỏ nhiệt tần số vô tuyến (RFA) được sử dụng nhiều nhất trong các liệu pháp cắt bỏ. Việc sử dụng nó dựa trên nguyên tắc cung cấp năng lượng dựa trên siêu âm vào mô tuyến giáp sẽ làm tăng nhiệt độ cục bộ lên khoảng 101 nhiệt 105 ° C, điều này sẽ dẫn đến huyết khối cục bộ sau đó là thiếu máu cục bộ và xơ hóa và co rút sau đó của thể tích mô được điều trị. Các kim được sử dụng là 14 - 18 G, một số cho phép triển khai thêm một đến bốn móc có thể mở rộng sau đó tiếp xúc với nhiều phần của nốt. Thủ thuật được thực hiện trong tất cả các trường hợp dưới hướng dẫn siêu âm liên tục. Có ít nhất hai kỹ thuật trong thực tế: kỹ thuật kim cố định và kỹ thuật bắn súng di chuyển và được phân biệt bởi mức độ thao tác của kim trong quy trình. Năng lượng được cung cấp cho mỗi nốt là khác nhau giữa các báo cáo và nó đã được cung cấp cho hầu hết bệnh nhân trong nhiều đợt điều trị (có nghĩa là khoảng hai đợt / nốt từ việc kết hợp nhiều dữ liệu nghiên cứu). Các đợt này được lặp lại dựa trên chức năng tuyến giáp và / hoặc đáp ứng kích thước nốt và thực hiện cách nhau 1 tháng 2 tháng. Gây tê cục bộ với 2% lidocaine. Trong hầu hết các trường hợp  không có tác dụng phụ đáng kể hoặc nhập viện đã được ghi nhận ở những bệnh nhân này. Một cảm giác nóng ở cổ đã được báo cáo bởi bệnh nhân. Điều đó không ảnh hưởng đến quá trình của thủ thuật. Một số báo cáo mô tả sinh thiết lặp lại trước khi làm thủ thuật để đảm bảo đặc tính lành tính của các tổn thương được điều trị. Hiệu quả của thủ thuật đã được thử nghiệm trong một số nghiên cứu lâm sàng. Chức năng tuyến giáp về bình thường ở tất cả những người bị cường giáp dưới lâm sàng và ở khoảng 50% bệnh nhân bị cường giáp quá mức. Thêm lợi ích là giảm kích thước của tuyến giáp ở 50% bệnh nhân. Sự khó chịu là tối thiểu và luôn luôn cục bộ và không cần điều trị thêm cho tác dụng phụ này. Không có nhập viện, nhiễm trùng tại chỗ, tổn thương thần kinh, hoặc bất kỳ tổn thương nào cho các cấu trúc quan trọng của cổ. Tất cả các nốt được điều trị co lại và quá trình này đã thấy rõ sau 1 tháng và tiếp tục trong 12 tháng quan sát. Mức giảm trung bình về khối lượng là 86% trong khoảng thời gian đó. Một hệ thống tính điểm triệu chứng đơn giản (không có triệu chứng = 0, triệu chứng nặng = 6) đã được sử dụng phản ánh các triệu chứng chèn ép và thẩm mỹ, và rất đáng khích lệ khi tìm thấy điểm cải thiện ở bệnh nhân được điều trị (từ 3,4 / 6 đến 0,6 sau 12 tháng), trong khi nó trở nên tồi tệ hơn trong nhóm kiểm soát (3.0 đến 4.1 sau 12 tháng). Trong khi người ta có thể tự hỏi liệu những kết quả này là cụ thể về dân số, dữ liệu tương tự xuất hiện cùng lúc từ Hàn Quốc

RFA được lặp lại nếu TSH không trở về bình thường và do đó, trung bình 1,8 đợt/ nốt được thực hiện (tối đa lên tới 6). Do đó, kết quả của họ phù hợp với các nghiên cứu khác về RFA. Do đó, có vẻ như chức năng tuyến giáp được trở về bình thường trong một nửa đến ba phần tư số bệnh nhân này. Cũng có vẻ là kỹ thuật bắn di chuyển hơi vượt trội về việc giảm âm lượng so với kỹ thuật kim cố định với các điện cực có thể mở rộng. Nó cũng được coi là dễ thực hiện hơn khi gặp khó khăn với việc theo dõi và di chuyển 2 điện cực riêng biệt. Rõ ràng cả hai kỹ thuật đòi hỏi  chuyên môn đáng kể và tất cả các bác sĩ X quang tham gia vào các nghiên cứu này đều được đào tạo đặc biệt trong quy trình này. Đây là một thành phần thiết yếu để tái tạo những kết quả này trong các thực hành khác, cả về hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ. Giảm thể tích tương quan đáng kể với mạch máu của tổn thương khi siêu âm ban đầu trong một báo cáo nhưng không được mô tả trên các báo cáo khác. Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận ngoại trừ cơn đau cục bộ khá dễ kiểm soát. Cần lưu ý rằng không có báo cáo nào trong số các báo cáo này liệt kê bất kỳ tác động tiêu cực nào của RFA đối với phẫu thuật tuyến giáp tiếp theo, nhưng không rõ ràng rằng trình tự như vậy đã được theo dõi ở bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị bằng RFA. Một vấn đề thực tế khác cần được xem xét là chi phí. Chúng tôi không biết về bất kỳ báo cáo nào về so sánh chi phí với phẫu thuật hoặc iốt phóng xạ, nhưng dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi, RFA sẽ có chi phí thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật nhưng có lẽ đắt hơn RAI ở Hoa Kỳ. Kết hợp dữ liệu hiệu quả và an toàn với bệnh nhân Giới hạn y tế và sở thích văn hóa sẽ là một quá trình liên tục để hiểu vai trò tiềm năng của thủ tục này trong thực hành lâm sàng. Như vậy, RFA phát triển thành một cách tiếp cận hấp dẫn cho trị liệu AFTN.

Ablation Laser qua da (PLA)

Quy trình này rất giống với kỹ thuật được sử dụng cho RFA. Các kim được sử dụng là từ 14 đến 21G, và số lượng sợi được sử dụng để cung cấp năng lượng đã lên đến bốn, tùy thuộc vào kích thước và hình dạng của nốt tuyến giáp. Các phương pháp điều trị được thực hiện thường trong 1 – 2 đợt cách nhau 1 tháng, trước đó là gây tê tại chỗ bằng thuốc gây tê. Tổng năng lượng cung cấp cho mỗi lần điều trị là khoảng 1800 J, nhưng điều này cũng khác nhau giữa các báo cáo. Để ngăn ngừa đau tại chỗ và hạn chế phù nề tại chỗ tiêm, một steroid tiêm có thể được sử dụng tiêm bắp. Vẫn còn đau cục bộ được báo cáo nhưng dường như hiếm khi cần điều trị, và thường đáp ứng với NSAID. Một trong những loạt PLA đầu tiên đã được thực hiện ở Ý và điều trị cho cả bệnh nhân có nốt độc và bệnh nhân mắc MNG độc. Sau trung bình của ba đợt PLA, họ ghi nhận chức năng tuyến giáp trở về bình thường ở tất cả các bệnh nhân có các nốt độc và ở 50% những người có MNG độc  Chỉ có sự gia tăng nhẹ và thoáng qua các giá trị T3 / T4 sau buổi trị liệu. Mức giảm trung bình về thể tích nốt tuyến giáp là 59% sau 1 năm (khoảng 24 chỉ 72%) và các nốt tuyến giáp có hình dạng không đồng nhất trên siêu âm. Vì RAI là một phương thức điều trị tiêu chuẩn cho AFTN và MNG độc, một thử nghiệm khác của Ý đã tiến hành trên 15 bệnh nhân có các nốt độc lớn đã được cắt bỏ bằng laser sau đó là RAI 1 tháng sau đó và so sánh với liệu pháp RAI đơn độc. Điều thú vị ở 60% bệnh nhân, TSH trở về bình thường sau 1 tháng sau PLA và ở 20% bệnh nhân, liệu pháp RAI không còn được sử dụng. Sự co rút của hạch đã thấy rõ sau 1 tháng sau trị liệu và sau 2 năm sau điều trị đã giảm 71% trong liệu pháp phối hợp so với 47% ở nhóm chỉ dùng RAI. Các triệu chứng chèn ép cục bộ đã cải thiện nhanh chóng sau PLA, nhưng sau 2 năm, chúng không khác nhau giữa các nhóm. Từ góc độ y học hạt nhân, điều thích hợp là liều RAI cần thiết cho trị liệu thấp hơn 21% trong nhóm trị liệu kết hợp. Điều này cũng dẫn đến điều trị ngoại trú ở tất cả các bệnh nhân như vậy, trái ngược với chỉ 50% của nhóm chỉ có RAI (dựa trên các quy định trị liệu RAI tại thời điểm đó ở Ý

 Tiêm cồn qua da

Cắt bỏ bằng cồn đối với các nốt rắn sẽ được phân biệt với tiêm cồn vào u nang tuyến giáp. Việc cắt bỏ các nốt rắn, còn được gọi là tiêm ethanol qua da (PEI), đã được sử dụng từ năm 1990. Thủ tục được thực hiện dưới gây mê hoặc gây tê tại một số trung tâm hoặc không có bất kỳ sự hỗ trợ nào như vậy ở những người khác. Nó sử dụng 95% cồn được tiêm bằng kim 20-22G trực tiếp trong nốt tuyến giáp. Thể tích được tiêm khác nhau với một số trung tâm sử dụng 1/3 thể tích của nốt tuyến giáp và trung tâm khác sử dụng liều thay đổi trong khoảng từ 1 đến 5 ml dùng từ từ trong 2 phút5 phút. Thường có nhiều mũi tiêm cho phép nhắm mục tiêu vào các khu vực khác nhau trong nốt tuyến giáp. Các tác dụng phụ, như được báo cáo ban đầu, phần lớn được thể hiện bằng cảm giác nóng rát được ghi nhận trong ~ 30% số đợt được báo cáo kéo dài 30 phút - 60 phút và tỏa ra hàm hoặc hai bên cổ. Các nghiên cứu ban đầu đã báo cáo hiệu quả của PEI một mình hoặc theo sau bởi RAI tương tự như RAI đơn thuần. Nó kiểm soát cường giáp ở gần 100% bệnh nhân nhưng cũng giảm đáng kể kích thước nốt tuyến giáp kết hợp với khả năng sử dụng RAI liều thấp hơn. Những hiệu quả ban đầu đáng khích lệ này được theo sau bởi các báo cáo hơi khác nhau gần đây trong đó 45% trường hợp không đạt được chứng suy giáp hoặc đã tái phát trong vòng 3 năm. Khi thủ thuật được sử dụng trong TMNG, tất cả các bệnh nhân bị cường giáp kéo dài. Sau khi thủ thuật bắt đầu được sử dụng bởi một số lượng lớn hơn các trung tâm y tế, một số báo cáo bắt đầu xuất hiện để xác định lại tỷ lệ bất lợi và hồ sơ của PEI. Do đó, người ta thấy rằng tỷ lệ và cường độ khó chịu tại chỗ cao hơn so với báo cáo ban đầu. Ngoài ra, có vẻ như cồn có thể xâm nhập vào các mô ngoại bào và đôi khi là tuyến giáp. Hiệu ứng xơ hóa này rõ ràng có thể là một yếu tố phức tạp cho phẫu thuật tiếp theo cần thiết trong trường hợp thất bại PEI. Cũng có báo cáo về khối máu tụ dưới da và khàn giọng tạm thời xuất hiện, trong khi một hồ sơ chi tiết hơn về các tác dụng phụ liên quan đến PEI đã được mô tả bởi Bennedbaek và Hegedus  khi họ mô tả các vấn đề khác theo quy trình: độc giáp trạng tạm thời, rối loạn tiêu hóa, tăng lưu lượng nước mắt và xơ hóa nốt tuyến giáp cản trở phẫu thuật tiếp theo ở một số bệnh nhân nhưng mức độ đau và đau khác nhau ở phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng PEI. Một trường hợp nghiêm trọng của viêm thanh quản và viêm da cho thấy khả năng cồn chảy  ngược từ nốt tuyến giáp vào các mô xung quanh với những hậu quả đáng kể. Những báo cáo này đã dẫn đến một quan điểm về PEI như một thủ tục thông thường và bắt đầu hạn chế sử dụng sau đó. Vì một số trường hợp này đã xảy ra ngay cả với những người thực hành có kinh nghiệm, việc sử dụng thủ thuật đã giảm nhanh chóng trong vài năm qua, và hiện nay nó chủ yếu được sử dụng để điều trị các tổn thương tuyến giáp và điều trị các khối u tuyến giáp nhỏ hoặc hạch bạch huyết của ung thư biểu mô tuyến giáp nhú . Lưu ý, tất cả các thủ thuật này được biết là làm biến dạng mô học của nốt tuyến giáp. Mặc dù các nốt độc thường không được đánh giá tế bào học trước khi điều trị, có thể FNA sẽ được tiến hành sau đó, và các bác sĩ lâm sàng nên biết về kết quả không điển hình có thể do tổn thương mô do thủ thuật gây ra. Dựa trên các bằng chứng có sẵn về các thủ thuật  cắt bỏ, như một cách tiếp cận thực tế, trong một nhóm bệnh nhân được chọn, chẳng hạn như những người từ chối phẫu thuật, hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao và có quyền điều trị ở những  trung tâm có chuyên môn xuất sắc về các thủ thuật này, RFA (hoặc PLA ) có thể được sử dụng đầu tiên, tiếp theo là RAI ở những bệnh nhân bị cường giáp kéo dài.

BSCK1 NGUYỄN DUY TRÌ

BV UNG BƯỚU TPHCM