MỘT SỐ THỂ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Một số loại ung thư tuyến giáp có nguồn gốc từ tế bào nang giáp như ung thư biểu mô tế bào Hϋrthle, biến thể tế bào trụ cao của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú và ung thư biểu mô tế bào kém biệt hóa được xếp vào loại ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú hoặc dạng nang. Do đó, trong hầu hết các thống kê, chúng không xuất hiện dưới dạng các thực thể riêng biệt, mặc dù chúng khác với các ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang và nhú thông thường trong một số đặc điểm dịch tễ học (ví dụ, liên quan đến tần suất và tiên lượng). Ung thư tuyến giáp dạng  tủy và không biểu mô cũng cho thấy một số khác biệt trong dịch tễ học.

1. Ung thư tuyến giáp dạng nhú

Ban đầu, Woolner và cs đã định nghĩa thuật ngữ "ung thư biểu mô nhú dạng xơ ẩn" cho một khối u có đường kính tối đa 1,5 cm trở xuống. Điều này đã được thay thế bằng thuật ngữ “ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ” với đường kính tối đa từ 1 cm trở xuống theo định nghĩa của WHO và giai đoạn pTl của phân loại TNM. Khả năng di căn thấp của các tổn thương này được thể hiện bằng tỷ lệ lưu hành cao trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, 6 đến 9% được ghi nhận ở Hoa Kỳ, Canada, Nhật Bản, Đức, Bồ Đào Nha, Ba Lan và Thụy Điển, 18% ở Hiroshima và Nagasaki, 24% ở Honolulu và trong dân số Nhật Bản ở Hawaii và tối đa 35% ở Phần Lan. Các tần số xác định phụ thuộc vào độ dày và tính đầy đủ của các lát được kiểm tra bằng kính hiển vi. Các tuyến giáp được nghiên cứu càng chặt chẽ, các tổn thương như vậy thường xuyên được tìm thấy. Khi kiểm tra các phần nối tiếp, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vi thể cao tới 13% ở Hoa Kỳ và 29% tại Nhật Bản. Trong gần 37% các trường hợp, ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú xảy ra theo kiểu đa ổ, thường gặp ở cả thùy tuyến giáp. Việc đánh giá các nghiên cứu khác nhau cho thấy tần suất trung bình của di căn hạch bạch huyết trên  lâm sàng là 28%. Di căn hạch bạch huyết đặc biệt xảy ra trong các tế bào vi mô đa ổ, tỷ lệ lưu hành của chúng phụ thuộc nhiều hơn vào kích thước và các đặc điểm siêu âm của khối u. Di căn xa là cực kỳ hiếm. Trong phần lớn các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ lưu hành của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú thể xơ ẩn đã được chứng minh giữa hai giới, trái ngược hoàn toàn với ung thư biểu mô tuyến giáp dạng  nhú rõ ràng trên lâm sàng, phổ biến hơn ở phụ nữ. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu khám nghiệm tử thi đã chứng minh không có sự khác biệt liên quan đến tuổi trong tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú rõ ràng trên lâm sàng không tỷ lệ thuận với tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú giữa các quốc gia khác nhau. Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp dạng  nhú thể xơ ẩn ( không phải là tỷ lệ mắc ung thư biểu mô nhú rõ ràng trên lâm sàng) cao hơn ở Hoa Kỳ hoặc ở Đức. Những dữ liệu dịch tễ học này ủng hộ giả thuyết rằng phần lớn ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú thể xơ ẩn tạo thành một thực thể riêng biệt với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong rất thấp. Đề cập đến dữ liệu về tỷ lệ lưu hành được báo cáo, Sampson đã tính toán một số lượng 28.400 trường hợp mắc bệnh ung thư tuyến giáp dạng nhú  thể xơ ẩn trong 100.000 người của Nghiên cứu kéo dài cuộc sống JNIH-ABCC tại Nhật Bản. Ngược lại, trong vòng 15 năm theo dõi, chỉ có 90 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú rõ ràng trên lâm sàng và chỉ có 5 trường hợp tử vong do khối u xảy ra ở tập thể này. Trong một nghiên cứu gần đây được công bố của Nhật Bản trên 178 bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, tỷ lệ sống sót sau 10 năm  96%.

hình 1. carcinôm tuyến giáp dạng nhú (đại thể)

hình 2. carcinôm tuyến giáp dạng nhú (vi thể)

2. Ung thư biểu mô tế bào Hϋrthle

Liên quan đến phân loại mô học hiện tại của WHO , ung thư biểu mô tế bào Hϋrthle (oxyphilic) của tuyến giáp hầu hết được xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang, chiếm khoảng 15-20% ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang. Các biến thể oxyphilic của ung thư biểu mô tuyến giáp nhú thậm chí còn hiếm hơn, tần số của chúng được báo cáo vào khoảng 2%. Trong hầu hết các báo cáo với các nhóm bệnh nhân lớn, sự đóng góp của ung thư biểu mô tế bào Hϋrthle trên tất cả các ung thư biểu mô tuyến giáp được báo cáo chỉ khoảng 3-6%. Độ tuổi giao động giữa thập kỷ thứ tư và thứ bảy, với tuổi trung bình trong thập kỷ thứ năm. Cũng như các khối u ác tính khác của tuyến giáp, có một ưu thế của tổn thương này ở phụ nữ, với tỷ lệ nam: nữ là 1: 2-7. Bệnh nhân có thực thể khối u này có tiên lượng kém hơn so với bệnh nhân ung thư biểu mô nhú và nang. Tỷ lệ sống sót tổng thể trong 5 năm là trong khoảng 85% và tỷ lệ sống 10 năm trong khoảng 70%. Tỷ lệ tái phát và di căn được báo cáo là lên tới 50%. Nếu có mặt di căn xa, tỷ lệ sống 5 năm giảm xuống khoảng 60%. Ở hầu hết các bệnh nhân bị di căn, hiệu quả điều trị của i-131 sẽ giảm đi.

Hình 3. Carcinôm tế bào Hurthle (đại thể)   

Hình 4. Carcinôm tế bào Hurthle (vi thể)

3. Biến thể tế bào trụ cao của ung thư tuyến giáp dạng nhú

Biến thể tế bào trụ cao của ung thư biểu mô tuyến giáp nhú có liên quan đến tỷ lệ tái phát và tử vong cao hơn so với ung thư biểu mô nhú "cổ điển" . Hawk và Hazard  lần đầu tiên mô tả thực thể này là "ung thư tuyến giáp dạng nhú biệt hoá tốt, trong đó các tế bào có hình cột và cao gấp đôi so với chiều rộng". Theo Johnsson và cs, biến thể tế bào trụ cao được định nghĩa là ung thư tuyến giáp dạng nhú của tuyến giáp, trong đó tối thiểu 30% tế bào có chiều cao ít nhất gấp đôi chiều rộng của chúng, cho thấy mô hình tăng trưởng mạnh mẽ hơn. Một cuộc kiểm tra lại mô học của mẫu phẫu thuật từ 162 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú cho thấy 11 trường hợp (6,8%) biến thể tế bào trụ cao theo tiêu chí của Johnsson và 9% nằm dưới tiêu chí của Hawk; trước khi kiểm tra lại, chỉ có 3 trường hợp (1,9%) biến thể tế bào trụ cao được mô tả. Tuổi bệnh nhân trung bình là 57 tuổi (so với 30-39 tuổi đối với ung thư biểu mô dạng nhú "cổ điển"). Trong nhiều nghiên cứu về ung thư tuyến giáp biệt hóa, không có biến thể tế bào trụ cao nào được báo cáo, cho thấy việc xác định nó là khó khăn.

Hình 5. Biến thể tế bào trụ cao

4. Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hóa

Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hóa là một thực thể hiếm gặp, nằm ở vị trí hình thái và sinh học giữa ung thư biểu mô (u nhú hoặc nang) biệt hóa tốt và ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá (anaplastic). Tiêu chí mô bệnh học của nó được xác định đầu tiên bởi Carcangiu và cs. Tần số được mô tả là 4-6% của tất cả các chất gây ung thư có nguồn gốc tế bào nang và dường như cao hơn ở một số vùng của Châu Âu và Nam Mỹ so với Hoa Kỳ. Có tương đối nhiều nam giới (41%) bị ảnh hưởng so với ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa tốt, và tuổi trung bình là khá cao (49 tuổi). Sự cùng tồn tại của các phần khối u biệt hóa tốt với các vùng không biệt hoá cũng như sự kết hợp của ung thư biểu mô tế bào trụ cao và tế bào kém biệt hoá có thể xảy ra trong cùng một tổn thương. Di căn thường xuyên phát sinh trong các hạch bạch huyết và trong các cơ quan xa. Giống như trong biến thể tế bào trụ  cao của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, phần không  nhất của biệt hoá nhất của khối u quyết định tiên lượng. Tiên lượng của ung thư tuyến giáp biệt hoá kém xấu hơn ung thư biểu mô nang biệt hóa, đặc biệt là trong những trường hợp được quan sát, ung thư tuyến giáp biệt hoá kém không có sự tích lũy phóng xạ.

5. Ung thư tuyến giáp không biệt hoá

Tần số ung thư tuyến giáp không biệt hoá được báo cáo là 1% đến 14% các khối u tuyến giáp ác tính nguyên phát. Các tần số cao hơn được báo cáo có lẽ là do sự phân biệt không chính xác giữa ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hoá và ung thư tuyến giáp không biệt hoá cổ điển. Tỷ lệ nam: nữ trung bình là 1: 1,3-3,5 với mức cao nhất trong thập kỷ thứ bảy của cuộc đời. Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt đồng thời được tìm thấy trong 35-55%, ủng hộ giả thuyết rằng ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá (anaplastic) phát sinh từ ung thư biểu mô biệt hóa trước đó. Thời gian sống còn trung bình là 2-12 tháng và tỷ lệ sống sót trong 5 năm đã được báo cáo là không quá 4-5%. Tỷ lệ sống cao hơn được công bố có thể là do sự phân biệt không chính xác giữa ung thư biểu mô biệt hoá kém và không biệt hoá. Bệnh nhân được  phẫu thuật cắt bỏ khối u, không có di căn xa, tuổi trẻ và kích thước khối u dưới 6 cm có liên quan đến thời gian sống sót tăng lên.

Hình 6. Carcinôm tuyến giáp không biệt hóa (đại thể)

Hình 7. Carcinôm tuyến giáp không biệt hóa (vi thể)  

6. Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy

Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tuỷ lần đầu tiên được công nhận là một thực thể riêng biệt vào năm 1959; lúc đó nó đã được xếp vào nhóm ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá. Nó chiếm 5-12% trong tất cả các loại ung thư tuyến giáp. Trong khi sự đóng góp của các hình thức di truyền trước đây được cho là khoảng 20%, thì hiện tại ước tính là 30%, có lẽ là do sự cải thiện ghi nhận ung thư của các mẫu ghi nhận trong gia đình và tiến bộ trong chẩn đoán di truyền phân tử. Dạng gia đình của ung thư biểu mô tuyến dạng tủy (MTC; chỉ là một biểu hiện hoặc là một phần của MEN II) được truyền theo cách chi phối tự phát với mức độ xâm nhập cao (> 90%). Trong số tất cả các khối u ác tính tuyến giáp, các cơ chế di truyền chính xác (RET proto-oncogene) được hiểu rõ nhất trong MTC. Tỷ lệ mắc MTC trung bình hàng năm được báo cáo là 0,1-0,2 / 100.000. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Thụy Điển 1959-1981 là 0,18 đối với nam và 0,23 đối với nữ . Tần số của nó trong số tất cả các khối u ác tính tuyến giáp đã được báo cáo là khoảng 2-10% ở các quốc gia khác nhau: 2% cho Ý 1977-1981 và Thụy Sĩ 1974-1987 , 3,7% ở Hoa Kỳ 1985-1990 và 3,5% ở Hoa Kỳ 1991-1995, 3,6% ở Na Uy 1956-1978, 4% ở Thụy Điển 1960-1977 , và 10% ở Vương quốc Anh 1985-1996. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, tần suất là 10,8%. Ở Đức, tuổi trung bình trong chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân là 43,9 ± 17,0 tuổi. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô dạng tủy lẻ tẻ theo tuổi tăng rõ rệt theo tuổi (đạt đỉnh trong thập kỷ thứ tư), trong khi không có sự gia tăng đáng kể nào được tìm thấy sau tuổi 20 đối với bệnh gia đình. Tổng tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,3-1,6. Tỷ lệ nam: nữ ở Đức là 1: 1,4 đối với các hình thức lẻ tẻ, 1: 2.2 đối với MEN lib và MTC gia đình và 1: 1.0 đối với MEN Ila. Tỷ lệ sống chung cho bệnh nhân mắc MTC được báo cáo là 80-87% sau 5 năm và 65-78% sau 10 năm . Các yếu tố tiên lượng xấu nhất là: khối u lan rộng và giai đoạn khối u cao hơn, giới tính nam, tuổi trên 45 tuổi và MTC lẻ tẻ. Theo Modigliani và cộng sự tính tỷ lệ sống 10 năm là 98% ở bệnh nhân "được chữa khỏi bằng phương pháp sinh hóa" (nồng độ calcitonin bình thường sau phẫu thuật) và 70% ở bệnh nhân không được chữa khỏi.

7. U lympho tuyến giáp

Sau các khối u biểu mô đã đề cập ở trên, u lympho là khối u ác tính nguyên phát thường gặp nhất. U lympho nguyên phát của tuyến giáp chiếm khoảng 2% khối u lymphô ngoài hạch và ít hơn 5% trong tất cả các khối u ác tính của tuyến giáp. Loại mô học phổ biến nhất là ung thư lymphô không Hodgkin, chiếm 93%, đặc biệt là biến thể tế bào lớn. Tuổi trung bình là 73 tuổi đối với nam và 63 tuổi đối với nữ và tỷ lệ nam: nữ trung bình là khoảng 1: 4-6. 83% bệnh nhân có bằng chứng viêm tuyến giáp lymphocytic mãn tính, được chỉ định bằng kháng thể kháng tuyến giáp và mô học. Trong một nghiên cứu của Nhật Bản, u lympho tuyến giáp đã tăng gấp 80 lần ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp mạn tính trước đó so với dự đoán trong dân số nói chung. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm cụ thể do nguyên nhân cụ thể được công bố là 46-82% và ảnh hưởng của việc bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị ngoài hay chỉ với xạ trị và hóa trị liệu kết hợp với các tỷ lệ này đang được thảo luận gây tranh cãi. Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi là khối u lớn, thâm nhiễm mô tuyến giáp, giai đoạn bệnh cao và (ở mức độ thấp hơn) của bệnh nhân lớn tuổi, trong khi đó, phân nhóm mô học dường như không phải là yếu tố quyết định tiên lượng đáng kể.

8. Khối u thứ phát

Trong khi di căn được phát hiện lâm sàng đến tuyến giáp là rất hiếm, nó đã được chứng minh trong một số loạt khám nghiệm tử thi là phổ biến hơn so với ác tính tuyến giáp nguyên phát (ngoại trừ ung thư biểu mô tế bào nhú). Tỷ lệ mắc bệnh chung trong loạt khám nghiệm tử thi dao động trong khoảng 1,25 đến 2,8% trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi không được lựa chọn đến 24% ở những bệnh nhân bị u ác tính lan rộng. Trong hầu hết các loạt khám nghiệm tử thi, ung thư biểu mô tuyến vú và phổi là hai bệnh di căn thường gặp nhất đối với tuyến giáp. Ngược lại, ung thư biểu mô tế bào thận thường là nguồn di căn thường gặp nhất trong loạt lâm sàng. Mặt khác, chỉ có một số ít bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận có di căn đến tuyến giáp, mặc dù trong 60-70% bệnh nhân di căn phát triển trong quá trình bệnh. Trong khi 80% di căn tổng thể ở tuyến giáp trong vòng 3 năm kể từ khi cắt bỏ khối u nguyên phát, trong khoảng thời gian ung thư tế bào thận lên đến một hoặc hai thập kỷ không phải là hiếm.

BSCK1 NGUYỄN DUY TRÌ

BV UNG BƯỚU TPHCM